一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例
案例1：经查，沭阳县北丁集医院存在床位费超收、护理费超收、心电监测超收、糖化血红蛋白测定超收、氧气吸入超收、住院诊察费超收、限儿童使用药品、一次性耗材收费、项目对照错误、限二级用药、超医保限定支付范围结算药品、经销存药品实物与系统数量不符等违规行为，涉及违规费用13.58万元。
沭阳县医疗保障局根据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》第五十三条二款、《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：1、追回违规费用13.58万元；2、暂停该院医保服务3、责令一周内整改到位。
案例2：经查，泗阳魏圩医院存在住院患者检查时不在院、不合理用药等违规行为。
泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对其处理如下：扣除相关违规费用36318.12元的处理，并限期整改。
案例3：经查，泗洪神农中医院存在违规增加床位收治医保病人情况，该院核定床位79张，当天收治90人，超编制床位收治11人纳入医保基金结算。此前，泗洪神农中医院已因超床位收治病人并纳入医保基金结算被泗洪县医保基金管理中心约谈，此次巡查再次发现，情形较为恶劣。
泗洪县医疗保障局根据《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条规定，对其作出以下处理：1.对确认的超出编制床位收治病人的违规统筹支付费用28006.55元不予支付；2.中止服务协议，终止时间自2021年10月13日至2021年10月27日，中止期间收治的病人不纳入医保结算，中止结束后视整改情况恢复医保服务协议。
案例4：经查，泗洪双沟集团医院存在超限制违规使用门冬氨酸钾镁注射液、氧气吸入超标准收费、椎管内麻醉重复收取椎管内置管术的违规情况。
泗洪县医疗保障局根据《基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议》第八条规定，对其作出处理：责令退回基金12644元并处以违约金3793.2元，共计16437.2 元。
案例5：经查，泗洪县孙园医院医院存在等级护理收费天数超过住院天数的违规情况。
泗洪县医疗保障局根据《基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议》第八条规定，对其作出以下处理:责令退回基金12236元，并处以违约金3670.8元，共计15906.8 元。
案例6：经查，蔡集医院在2020年存在超医保限定范围使用盐酸氨溴索注射液、曲克芦丁注射液、盐酸川芎嗪注射液、银杏叶提取物注射液、葛根素注射液、注射用七叶皂苷、注射用奥美拉唑等药品的违规行为，涉及违规金额10101.6元。
宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区2020年度医疗保险定点医院服务协议》第三十五条规定，对该单位作出以下处理：1.以上违规费用10101.6元不予支付；2.限期一个月内完成整改。
案例7：经查，宿城区罗圩乡医院在2020年存在超医保限定范围使用盐酸氨溴索注射液、注射用七叶皂苷钠、注射用水溶性维生素、注射用奥美拉唑、甲钴胺注射液、盐酸川芎嗪注射液、银杏达莫注射液、曲克芦丁注射液等药品，超医保支付标准收取床位费等违规行为，涉及违规金额6760元。
宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区2020年度医疗保险定点医院服务协议》第三十五条规定，拟对你单位作出以下处理：1.以上违规费用6760元不予支付；2.限期一个月内完成整改。
案例8：经查，宿城区龙河镇医院在2020年存在超医保限定范围使用盐酸氨溴索注射液、复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、注射用七叶皂苷钠、银杏叶提取物注射液、甲钴胺注射液、胞磷胆碱钠注射液、注射用水溶性维生素等药品，超医保支付标准收取床位费等违规行为，涉及违规金额3692.3元。
宿城区医疗保障局根据《宿迁市宿城区2020年度医疗保险定点医院服务协议》第三十五条规定，对该单位作出以下处理：1.以上违规费用3692.3元不予支付；2.限期一个月内完成整改。
案例9：经查，宿迁市宿豫区新庄镇医院存在超医保限制范围使用限二级医院使用药物（黄芪）违规行为。
宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条、《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第35条规定，对其作出以下处理：追回基金486元的处理，限期15日内整改。
案例10：经查，陈华卫生室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例11：经查，程怀礼诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例12：经查，葛攀意诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例13：经查，耿光中西医结合诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例14：经查，郭洪高诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例15：经查，郝建峰诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例16：经查，何增西卫生室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例17：经查，胡康诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例18：经查，姬成云诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例19：经查，季春口腔诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例20：经查，蒋淮玲诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例21：经查，李娜诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例22：经查，刘爱民诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例23：经查，刘希锐诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例24：经查，刘训伦诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例25：经查，孟祥溪诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例26：经查，沭城医院中门诊存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例27：经查，沭阳韩虎口腔门诊部存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例28：经查，沭阳口腔医院存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例29：经查，沭阳县博凡口腔门诊部存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例30：经查，沭阳县汽车运输公司医务室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例31：经查，沭阳县沭城陈利诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例32：经查，沭阳县沭城闫明翔诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例33：经查，沭阳县汤井波诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例34：经查，汤景瑞卫生室存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例35：经查，陶文祖中医诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例36：经查，王佃林诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例37：经查，王林诊所存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例38：经查，王淑华诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例39：经查，魏梅诊所存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例40：经查，谢如流卫生室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例41：经查，徐国华卫生室存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例42：经查，杨洪成诊所存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例43：经查，杨建新卫生室存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例44：经查，于曙明卫生室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例45：经查，张媛卫生室存在无进销存系统的违规行为。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例46：经查，周力诊所存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例47：经查，周通诊所存在无进销存系统的违规行为。沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十七条九款规定，对其作出如下处理：暂停医保服务，约谈负责人、责令整改。
案例48：经查，周广明内科诊所存在进销存系统管理混乱，注册医师、护士检查时不在岗等违规行为。
泗阳县医疗保障局根据《泗阳县医疗保险定点医院服务协议》相关规定，对其处理如下：限期整改。
二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例
案例49：经查，泗阳吉祥大药房存在进销存系统管理混乱、医保商品与非医保商品未设立分区等违规行为。
泗阳县医疗保障局对其进行立案处理，根据《社会保险法》相关规定，对其处理如下：限期整改。
案例50：经查，宿迁市千宝药店有限公司存在：1.进销存系统无法查询；2.无大额登记台账等违规行为。
宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条，《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第35条规定，对其作出以下处理：扣日常考核分5分；处违约金500元；限期15日内整改的处理。
案例51：经查，宿迁市千千大药房有限公司来龙店存在大额登记无参保人签字，未留存购药人身份证复印件等违规行为。
宿豫区医疗保障局根据《社会保险法》第三十一条、《宿迁市社会医疗保险服务协议管理办法》第35条规定，对其作出以下处理：限期15日内整改。
三、关于参保人欺诈骗保套保典型案例
案例52：经查，举报人姜某，其职工医保卡于2021年7月丢失、8月初补办，在此期间被盗刷共计2277.69元，其中7月16日在年青药店刷卡消费一笔104元、7月22日在新健药品有限公司河滨新村店刷卡消费两笔共812元、7月22日在益丰大药房连锁沭阳学府路店刷卡消费1361.69元。
沭阳县医疗保障局立即组织人员展开调查，并锁定盗刷人岳某，将2277.69元盗刷费用交还举报人，并约谈盗刷人岳某。