医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，规范使用医保基金，是关乎医保基金安全和医疗保障制度可持续的重要保证。徐州市医疗保障局收集整理了第三批打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为典型案例，予以公开曝光，希望各定点医药机构和广大参保人增强守法意识，以案为鉴，切实加强自我管理，合理、规范使用医保基金，共同维护医保基金安全！
一、丰县爱心药品零售有限公司串换药品案
2025年4月14日，丰县医保部门现场检查发现丰县爱心药品零售有限公司存在串换药品的行为，该机构违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第十六条第二款约定。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第六十条约定，丰县医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.医保费用3545.6元予以追回，逾期不执行的在结算款中扣除；
2.处违约金1063.68元；
3.降为C级且医保服务年限重新累计计算。
二、徐州高济华氏大药房连锁有限公司沛县华东药店将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算案
2025年9月，沛县医保部门对徐州高济华氏大药房连锁有限公司沛县华东药店开展现场检查。经查，该药店存在将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算的违约行为，其行为违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第九条约定。
沛县医疗保险基金管理中心依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第五十七条第一款第（五）项约定，对其作出如下处理：
1.追回违约费用18567.90元；
2.处违约金5570.37元。
三、睢宁县艾丽雅口腔门诊部重复收费、串换诊疗项目案
2025年9月，睢宁县医保部门在开展2025年“双随机一公开”专项整治打击欺诈骗保现场检查中发现，睢宁县艾丽雅口腔门诊部存在重复收费、串换诊疗项目的行为，上述行为违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十条约定。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十五条第二项约定，睢宁县医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.违约费用23520元予以追回；
2.处违约金4704元。
四、邳州市燕子埠镇卫生院医保违规案
2025年12月25日，邳州市医保部门对燕子埠镇卫生院开展“挂床住院”专项检查。经查，该院存在违反入院指征收治住院患者的行为，违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第十七条第二款约定，涉及2例次、医保基金8305.55元。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第六十五条第一款第（二）项、第二款约定，邳州市医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.不予支付违约费用8305.55元；
2.处违约金1661.11元。
五、新沂市窑湾镇中心卫生院沂运村卫生室涉嫌先就医后刷卡造成医保基金损失案
2025年9月，新沂市医疗保障局对高频就诊人员数据进行核查发现，新沂市窑湾镇中心卫生院沂运村卫生室对个别参保人采取多次就诊累计合并刷卡的行为，该行为违反了《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2025版）第六十五条第一款第十一项约定，涉及违规医保基金2702.60元。
依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2025版）第六十五条第一款第十一项、第六十五条第二款约定，新沂市医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.退回医保基金2702.60元；
2.处违约金810.78元。
六、徐州君之康药品销售有限公司行宫花园店违规使用医保基金案
2025年12月，铜山区医保部门在检查中发现，徐州君之康药品销售有限公司行宫花园店存在使用统筹区外的互联网处方、进销存不一致、成人刷取儿童用药、无处方销售处方药、违规使用进销存系统的行为，上述行为违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》第十二条、第十四条、第十八条、第二十条约定，涉及医保基金2884元。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》第五十七条第三项、第五十七条第五项、第五十六条第八项、第五十六条第十四项约定，铜山区医保基金管理中心对其作出如下处理：
1.追回违约费用2884元；
2.处违约金865.2元；
3.暂停结算医保费用，责令限期整改。
七、徐州市新佰佳医药连锁有限公司新夏药店违规使用医保基金案
2025年9月20日，贾汪区医保部门在对徐州市新佰佳医药连锁有限公司新夏药店开展现场检查中发现，该机构存在超限定支付范围售药、中药饮片超量配药问题，违反了《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第九条约定。
依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2025版）第五十七条约定，贾汪区医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.违约费用15836元不予支付；
2.处违约金4750.8元。
八、徐州苏卫大药房连锁有限公司恒泰药店同种疾病重复配药、超量配药案
2025年11月，徐州市医保中心在检查中发现，徐州苏卫大药房连锁有限公司恒泰药店存在同种疾病重复配药、超量配药的行为，上述行为违反了《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（B级）》（2024年）第十一条约定，涉及34例次、违约费用1612.25元。
依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议（B级）》（2024年）第三十四条第十三项约定，徐州市医保基金管理中心对其作出如下处理：
1.追回已支付的违约费用1612.25元；
2.处违约金483.68元。