为深入推进医防融合，落实自治区“1571”工作体系“防、治、康、管”建设要求，扎兰屯市立足紧密型县域医共体建设，高标准打造县域慢病管理中心，构建防、筛、诊、治、管五位一体全链条慢病管理新模式，推动慢病防控由“被动诊疗”向“全周期健康管理”转变，持续健全县域慢性病防治体系，织密织牢城乡居民健康防护网，取得阶段性建设成效。扎兰屯市县域慢病管理中心由市卫健委统筹推进，搭建起县、乡、村三级联动慢病服务网络。医共体总院组建六大慢病专病管理团队，医共体成员单位同步设立慢病管理分中心，依托慢病区域管理信息平台，打通总院与基层医疗机构公共卫生、检验、影像数据壁垒，整合诊疗服务、公卫随访、康复指导、健康宣教等资源，配齐专业团队与筛查诊疗设备，建立统一标准、统一流程、统一质控的分级诊疗、双向转诊、风险评估、动态随访机制，实现高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病六大重点慢病规范化管理全域覆盖，形成上下贯通、分工协同的县域慢病防控新格局。
关口前移抓预防，精准筛查早识别。中心坚持源头防控，常态化下沉乡镇、社区开展免费筛查、入户摸排，主动识别慢病潜在人群与高危对象，建立专项台账，实施动态干预、跟踪指导。累计完成慢病筛查620人次，识别慢病高危人群1071人次；同步强化队伍能力建设，组织慢病信息化平台线上专题培训2次、下沉医共体成员单位现场培训6次，持续夯实基层慢病服务能力。
分级诊疗优服务，规范施治提质量。依托专科资源优势，为确诊患者定制个性化诊疗方案，规范用药指导与病情评估，按风险等级实施分类管理，低、中危患者留在基层持续管护，高危患者上转总院专科救治，畅通双向转诊通道。目前新增确诊慢病患者1452人，开展病情综合评估438人次，向上转诊885人次，让群众就近享受规范、连续的慢病诊疗服务。
精细管护促康复，全程随访强管控。严格对标国家基本公共卫生服务规范，采取线下面对面随访、线上电话随访相结合，运用智能监测设备实时采集血压、血糖数据并同步上传管理平台，同步开展用药纠错、生活方式干预、康复指导和健康科普，累计开展随访服务179957人次。随着规范化管理持续推进，辖区慢病患者规范管理率、病情控制率稳步提升，慢病并发症、住院风险有效下降，群众健康获得感持续增强。
智慧赋能拓渠道，自我管理更便捷。中心上线县域慢病服务小程序，面向全市居民开放慢病风险自测、健康科普查阅、个性化健康指导、随访提醒等功能，打通线上线下一体化管理通道，引导居民主动参与健康自我管理，不断提升患者依从性，构建医患协同共管新模式。
下一步，扎兰屯市县域慢病管理中心将持续补短板、提质效，持续扩大重点人群专项筛查覆盖面，做到早发现、早干预、早治疗；持续深化医防融合，规范六大慢病全流程服务，加大基层医务人员培训力度；优化分级动态管理，强化高危人群干预、失访患者召回，稳步提升慢病规范管理率和控制水平；常态化开展慢病健康科普，倡导科学健康生活方式，持续夯实县域慢病防控根基，推动全市慢病管理工作高质量发展。（孙彦庆 供稿）