傍晚时分，安徽省淮北市濉溪县百善镇道口村卫生室医生陈淑敏挎上随访包，开始入户走访。作为家庭医生，她每天都要到糖尿病、高血压等重点患者家里随访。“针对慢病人群，我们每季度至少回访1次。”陈淑敏说。

　　陈淑敏的手机里有几个家庭医生微信群，群里有百善镇卫生院和濉溪县人民医院的医生，村民可以随时在群里问诊。这源于濉溪县推行的家庭医生“1+1+1”签约服务，即由县级医院医生、镇卫生院医生、村卫生室医生组成团队，为全村人提供健康管理。

　　“我们持续推动医疗机构从‘以治病为中心’转向‘以健康管理为中心’，通过改变激励机制、提高基层医疗机构慢病管理水平等举措，当好村民的健康守门人。”濉溪县卫生健康委主任吴亮说。“十四五”时期，濉溪全县医保参保人群县内住院年人均费用从8509元下降至6586元，居民4类重大慢病过早死亡率从13.74%下降至11.07%。

　　数据背后是一整套制度的建立。濉溪将全县医疗单位整合为两个由县级公立医院牵头的医共体，并在医共体内部分别实施“大包干”。即按照覆盖乡镇的缴费人数，在扣除增量基金风险金和大病保险基金后，将不少于95%的部分交由医共体包干使用。如果当年的医保基金出现结余，则按照县镇村6∶3∶1的比例将结余分配给各医疗机构，主要用作人员的工资和绩效奖励。

　　“参保人越少生病，钱花得越少，医院和医生收益越高，倒逼医疗机构为参保人做好健康管理，医共体牵头医院也更愿意帮助镇村医疗机构提高水平。”濉溪县医改办负责人陈琢介绍。

　　濉溪还把测算的47组常见慢性病医保基金按照人数定额，交由乡镇卫生院按人头包干使用，结余按县镇村4∶4∶2比例留用。

　　“慢病治疗周期长，以门诊和日常管理为主，镇村两级医疗机构发挥了巨大作用。过去我们考核只能算单次诊疗、单次住院，算不出平时管理得好不好。按人头管理，才能促使医护人员把签约、随访、用药指导做得更实，慢病控制得更好。”陈琢说。

　　结余意味着医务人员待遇提升。濉溪县医保基金已连续9年实现结余，慢病医保基金连续5年实现结余。

　　濉溪县整合县域内慢病人群的健康档案，打造分级线上管理系统，目前已覆盖全县慢病人群13.1万人。慢病试点人群2025年度同比增加4152人，达到近15万人，慢病试点人群医药总费用25541.4万元，同比下降0.18%，住院总费用19255.75万元，同比下降4.07%。