宿迁市医疗保障局打击欺诈骗保套保典型案例通报
一、关于定点医疗机构欺诈骗保套保典型案例
案例1：经查，发现泗洪某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用氨溴索、奥美拉唑、胞磷胆碱、吡拉西坦，违规178.5元；2.精神病护理项目多收费，违规216元；3.精神科监护多收费，违规30943元；4.抗精神药物治疗监测多收费，违规1.8元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金31339.33元并要求立即整改到位。
案例2：经查，发现泗洪某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏、关节止痛膏、六味地黄丸、蛇胆川贝液、血塞通片、银杏叶片、复方血栓通胶囊、曲克芦丁，违规金额16673.84元；2.住院诊察费违规64元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金16737.84元并要求立即整改到位。
案例3：经查，发现泗洪某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用枣仁安神颗粒、壮腰健肾丸、曲安奈德益康唑、复方血栓通片、马应龙麝香痔疮膏、六味地黄丸、氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片Ⅱ、阿莫西林、辅酶A、三磷酸腺苷、川芎嗪、单硝酸异山梨酯、氨溴索、奥扎格雷、还原型谷胱甘肽、稳心颗粒、参松养心胶囊、仙灵骨葆胶囊、阿法骨化醇，违规7800.45元；2.运动疗法违规128.7元；3.作业疗法违规2358元；4.住院诊查费、二级护理费、三人间床位费超过住院总天数，违规费用61元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金10348.15元并要求立即整改到位。
案例4：经查，发现泗洪某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用复方血栓通片、马应龙麝香痔疮膏、曲安奈德益康唑 、血塞通胶囊、血栓通胶囊、葡萄糖酸钙口服溶液、阿仑膦酸、安脑丸、参松养心胶囊、复方氨基酸、甘草酸二铵、甲钴胺、脂肪乳，违规6941.48元；2.超标准收取心电监测，违规1944元；3.同时收取“彩色胶片报告”与计算机图文报告，违规36元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金8921.48元并要求立即整改到位。
案件5：经查，发现泗洪某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用蜜炼川贝枇杷膏、单硝酸异山梨酯、甘草酸二铵、甲钴胺、门冬氨酸钾镁、银杏叶提取物，违规1130.16元；2.II级护理、住院诊查费、双人间床位费超过住院总天数，违规207元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金1337.16元并要求立即整改到位。
案件6：经查，发现泗洪县某医院存在以下违规行为：1.超医保支付范围使用壮腰健肾丸、黄芪、氨溴索注射液、复方氨基酸（18AA），违规金额790.94元；2.床位费、等级护理超过住院总天数，违规金额 34元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金824.94元并要求立即整改到位。
案例7：经查，发现泗洪某医院存在超医保支付范围使用复方血栓通胶囊/片、壮骨麝香止痛膏、蛇胆川贝液、枣仁安神颗粒、三磷酸腺苷、稳心颗粒、脑心通胶囊、复方氨基酸（18AA）的行为，违规578.7元。
泗洪县医疗保障局根据2021年《宿迁市医疗保障定点医疗机构服务协议》第四十八条，对其作出处理：责令退回基金578.7元并要求立即整改到位。
案例8：经查，发现宿豫某医院于2021年5月至6月期间，存在重复收取一次性低值耗材问题。
宿豫区医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则》第5条第1款规定作出处理：（1）责令改正；（2）退回医疗救助资金22.18元；（3）处罚款44.36元。根据《宿迁市医疗保障基金信用管理办法》第13条，对其作出以下处理：年度信用分扣3分。
案例9：经查，宿豫某医院于2021年5月至6月期间，存在串换收费、重复收费问题。
宿豫区医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条、《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则》第5条第1款规定作出处理：（1）责令改正；（2）退回医疗救助资金50.71元；（3）处罚款101.42元。根据《宿迁市医疗保障基金信用管理办法》第13条，对其作出以下处理：年度信用分扣6分。
二、关于定点药店欺诈骗保套保典型案例
案例10：经查，沭阳某大药房有限公司在2020年9月13日因从非法渠道购进药品被市监局查处。2021年1月21日，该药店被市监局处以75000元罚款。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、解除医保协议；2、约谈负责人。
案例11：经查，沭阳县某药品有限公司存在医保结算价格与标价不一致、未凭处方销售处方药、药品经销存系统不符、串换药品等问题。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、暂停医保服务1个月；2、约谈负责人；3、作限期整改处理决定。
案例12：经查，沭阳某药房有限公司存在医保结算价格与标价不一致、未凭处方销售处方药、药品经销存系统不符、串换药品等问题。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、暂停医保服务1个月；2、约谈负责人；3、作限期整改处理决定。
案例13：经查，沭阳县某药店存在医保结算价格与标价不一致、未凭处方销售处方药、药品经销存系统不符、串换药品等问题。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、暂停医保服务1个月；2、约谈负责人；3、作限期整改处理决定。
案例14：经查，沭阳县某大药房存在医保结算价格与标价不一致、未凭处方销售处方药、药品经销存系统不符、串换药品等问题。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、暂停医保服务1个月；2、约谈负责人；3、作限期整改处理决定。
案例15：经查，沭阳县某药店存在医保结算价格与标价不一致、未凭处方销售处方药、药品经销存系统不符、串换药品等问题。
沭阳县医疗保障局根据《宿迁市医疗保险零售药店服务协议》相关规定，作出如下处理：1、暂停医保服务2个月；2、约谈负责人；3、作限期整改处理决定。