医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，规范使用医保基金，是关乎医保基金安全和医疗保障制度可持续的重要保证。徐州市医疗保障局收集整理了第二批打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为典型案例，予以公开曝光，希望各定点医药机构和广大参保人增强守法意识，以案为鉴，切实加强自我管理，合理、规范使用医保基金，共同维护医保基金安全！
一、徐州康之源好药师医药连锁有限公司赵庄药店违规使用医保基金案
2025年7月21日，丰县医疗保障部门对徐州康之源好药师医药连锁有限公司赵庄药店现场核查发现，该药店存在药品进销存数据不一致、串换药品的行为，违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025年）第十六条第二款、第十八条第二款约定。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第五十六条、第六十条约定，丰县医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.暂停结算医保费用1个月，督促其限期整改；
2.医保费用1969元予以追回；
3.支付违约金590.7元；
4.降为C级且医保服务年限重新累计计算。
二、江苏华氏医药连锁有限公司沛县华中药店无处方销售处方药、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超量配药、进销存管理系统不完善案
2025年10月，沛县医疗保障局对江苏华氏医药连锁有限公司沛县华中药店开展现场检查，江苏华氏医药连锁有限公司沛县华中药店存在无处方销售处方药、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算、超量配药、进销存管理系统不完善的违约行为，违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第九条、第十四条、第十八条约定。
沛县医疗保险基金管理中心依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025版）第五十六条第一款第（八）项、第五十七条第一款第（三）项、第（五）项、第（九）项约定，对其作出如下处理：
1.追回违约费用2268.00元；
2.缴纳违约金680.40元；
3.暂停结算医保费用，限期整改。
三、睢宁县参保人王某以欺诈、伪造证明材料骗取社会保险待遇案
2024年8月，睢宁县参保人王某涵因患眼睑结缔组织良性肿瘤需住院治疗，因其本人当年未参加城乡居民医保，便冒用弟弟王某诺的社会保障卡办理住院，并成功获得医保报销1277元。
2025年7月，王某诺在办理入院时，因医院远程查房系统显示其身份信息与现场照片不符，无法顺利入院。王某诺随即主动向院方说明其社保卡曾被哥哥王某涵冒用的情况。睢宁县医疗保障局接到定点医疗机构上报线索后，立即展开调查，确认了王某涵冒名就医骗取医保基金的事实。
王某涵的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定。鉴于王某涵主动投案、如实交代违法行为，依据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条，睢宁县医疗保障局依法对其作出如下处罚：
1.责令退回骗取的医保基金1277元；
2.处以骗取金额一倍的罚款1277元。
四、邳州市官湖镇中心卫生院违规使用医保基金案
2025年12月，邳州市医疗保障部门结合群众举报线索，对邳州市官湖镇中心卫生院进行了现场检查，发现该院存在未核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就诊、过度诊疗等违规行为，违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第十条、第十七条第一款约定。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十五条第一款第（二）项、第（四）项、第六十五条第二款约定，邳州市医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.违约费用482.00元不予支付，已支付的在下期支付款中扣除；
2.缴纳违约金117.48元；
3.对2名责任医师予以违约记分处理。
五、新沂市时集镇明甫村卫生室违反诊疗规范过度诊疗案
2025年9月，新沂市医疗保障部门在疑点数据线索核查中发现，时集镇明甫村卫生室（由时集镇卫生院一体化管理）存在违反诊疗规范过度诊疗行为，违反了《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2025版）第十七条约定，涉及医保基金10252.00元。
依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2025版）第六十五条第一款、第二款约定，新沂市医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.违约费用10252.00元予以追回；
2.缴纳违约金2050.40元。
六、徐州正居祥药品销售有限公司违反医保服务协议案
2025年12月，铜山区医保部门对徐州正居祥药品销售有限公司进行现场检查，经查，发现该单位存在无处方销售处方药、违规使用进销存系统、进销存不一致的违约行为，违反了《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》第十四条、第十八条约定。
依据《徐州市定点零售药店医疗保障服务协议（2025版）》第五十七条第三项、第五十六条第八项、第五十六条第十四项约定，铜山区医保基金管理中心对其作出如下处理：
1.追回违约费用383元；
2.缴纳违约金114.9元；
3.暂停结算医保费用，督促其限期整改，待整改到位后，再予结算该单位发生的符合规定的医保费用（3个月）。
七、徐州市贾汪区董庄医院治疗记录书写不规范、超标准收费案
2025年11月，贾汪区医保部门在检查中发现，徐州市贾汪区董庄医院存在口腔科治疗记录书写不规范、中频脉冲电治疗超标准收费的违约行为，违反了《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年）第二十条、第二十一条约定。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025年）第六十五条第（二）项、第（九）项约定，贾汪区医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.不予支付违约费用10088.8元；
2.支付违约金2395.9元。
八、徐州和平医院违反医保协议案
经查，徐州和平医院2022年1月至2025年5月期间，存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、违反诊疗规范过度检查、药品实际库存与进销存管理系统数据不一致的违约行为，违反《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第十七条、第二十条约定。
依据《徐州市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025版）》第六十五条第一款第二项、第六十五条第一款第九项、第六十五条第二款约定，徐州市医疗保险基金管理中心对其作出如下处理：
1.追回医保费用94597.54元；
2.支付违约金34199.92元。