为广泛听取社会各界的意见和建议，提高市政府规范性文件制定的公众参与度，经研究，决定举行《宿迁市基本医疗保险办法（征求意见稿）》听证会，对规范性文件的可行性和必要性广泛听取各方意见。现就有关事项公告如下：
一、听证会时间和地点
时间：2020年9月（具体日期另行通知）
地点：市便民方舟一号楼1118房间。
二、听证会参加人的名额
本次听证会设听证代表12名，其中：市民代表3名；企业、医疗机构、零售药店代表各1名；属地有关部门参加人5名；法律界人士1名。
三、听证会参加人的产生方式
（一）在主城区范围内（包括宿豫区、宿城区、宿迁经济技术开发区、市湖滨新区、市洋河新区、苏宿工业园区）遴选听证代表，凡具有完全民事行为能力的市民，可自愿参加听证会。如报名人数超过3人，采取随机选取方式确定。
（二）企业、医疗机构、零售药店、属地有关部门和法律界等参加人由市医疗保障局委托相关部门推荐产生。
四、报名办法及报名时间
请广大市民踊跃报名，并请如实填写报名表（见附件2）。具体可选择以下两种报名方式：
（一）现场报名。可于9月1日下午6时前（周六、周日除外），携带本人身份证和身份证复印件1份到便民方舟一号楼1107房间现场报名。接待时间：上午9：00-12：00 下午2：30-6：00。
（二）电子邮件报名。可于9月1日下午6：00前（以宿迁市医疗保障局收到时间为准）通过电子邮件方式报名。请报名者报送填写好的报名表，并附本人身份证扫描件1份（请确保扫描件信息清晰可辨），报名邮箱：sqyibaoju@163.com，联系电话：0527-84368307。
特此公告。
附件： 1. 宿迁市基本医疗保险办法（征求意见稿）.doc
2. 宿迁市基本医疗保险办法听证会市民参加人报名表.doc
宿迁市医疗保障局
2020年8月15日
附件1
宿迁市基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章总则
第一条 为完善我市基本医疗保险制度，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市行政区域内的各类用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监管机构等发生的基本医疗保险活动适用本办法规定。
第三条 本办法所称的基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。职工生育保险与职工医保合并实施，统称职工医保，实行参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体。
职工大额医疗费用补助（职工大病医疗救助）、大病保险等补充保险管理，按照本办法规定执行。
第四条我市基本医疗保险遵循以下原则：
（一）保障水平与经济社会发展水平相适应；
（二）权利和义务相对应；
（三）以收定支、收支平衡、略有结余。
第五条市政府建立医保联席会议制度，贯彻落实国家、省关于医疗保障工作的重大决策部署，定期研究解决医保政策执行过程中的突出问题。
各县区人民政府负责本辖区扩面征缴、财政补助、基金监管等基本医疗保险综合管理工作。市各开发区、新区、园区管委会，负责本辖区扩面征缴、财政补助等基本医疗保险管理工作。
第六条 市医疗保障行政部门负责制定全市基本医疗保险政策，指导和督促各县区医疗保障部门开展基本医疗保险工作，指导和督促医疗保险经办机构（以下简称经办机构）执行医疗保险制度，监督检查定点医药机构医疗服务和管理情况，会同财政等部门对医疗保险基金的征缴、管理、调剂、运营、支付等情况进行监督检查，建立健全基金监督网络和监督举报系统等。市财政、税务、卫生健康、民政、残联、扶贫、市场监管、教育、公安等部门按照各自职责，配合做好基本医疗保险管理工作。
各级经办机构按照职责分工提供基本医疗保险登记、个人权益记录、待遇支付等基本医疗保险经办服务。
各乡镇人民政府（街道办事处）具体负责居民医保的组织参保、筹资、宣传及协助监管工作。
第二章基本医疗保险保障范围
第七条 基本医疗保险用于补偿参保人员因疾病、意外伤害等风险造成的经济损失，对于参保人员发生的符合本办法规定的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定报销。参加生育保险的用人单位及其职工，其生育保险待遇由基本医疗保险基金按规定支付。
第八条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中居民医保基金不设个人账户。参保人员在门诊和住院时发生的符合本办法规定的统筹范围内费用，起付标准以下的部分由参保人员个人负担，起付标准之上的部分，由统筹基金在报销限额内按规定给予报销。
统筹范围内费用是指符合国家医保药品、诊疗项目以及医疗服务设施目录规定的费用。其中甲类费用全部进入统筹范围，乙类费用需参保人员先行自付一定比例后进入统筹范围；超出医保目录支付标准和范围、丙类以及医保目录外费用（以下简称自费费用）不进入统筹范围。乙类费用先行自付比例由市医疗保障行政部门根据国家、省规定确定。
第九条基本医疗保险基金不予支付范围按照《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律法规的规定执行。
第三章职工医保
第十条 下列人员按规定参加我市职工医保：
（一）我市行政区域内的各类用人单位及其职工（以下简称在职职工），应当参加职工医保；
（二）我市行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以参加职工医保；
（三）领取失业保险金期间的失业人员、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且符合职工医保规定缴费年限的人员（以下简称退休人员），按规定参加职工医保。
第十一条 用人单位及其职工按照国家、省社会保险费征缴规定办理参保登记、费用申报等手续，并按时足额缴纳职工医保费。
用人单位根据本单位职工工资总额、职工工资收入按月申报缴纳职工医保费。职工工资收入低于全省在岗职工月平均工资（以下简称“省社平工资”）的60%，按照省社平工资的60%计缴；高于省社平工资的300%的，按照省社平工资的300%计缴。职工医保费缴费费率为用人单位8%，在职职工2%。职工个人缴纳的职工医保费由用人单位代扣代缴。
灵活就业人员可以采用一年申报一次缴费数额和定期缴费的方式缴纳职工医保费。灵活就业人员按照缴费基数的9%缴纳职工医保费，缴费基数在省社平工资的60%至300%之间选择。灵活就业人员中断缴费之月起3个月内可以进行补缴。
原在单位参加职工医保的人员，与单位终止、解除劳动关系后，可以以灵活就业人员身份续保。其中领取失业保险金期间的失业人员按照不低于省社平工资的60%为缴费基数，9%缴费比例缴纳职工医保费，失业人员应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付。
职工医保缴费费率的调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门提出意见，按规定程序报批后执行。
第十二条用人单位分立、合并、撤销、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者应按规定缴纳职工医保费。用人单位改制、破产时应按照国家、省有关规定优先偿还所欠职工医保费。
第十三条 到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇，退休前处于连续参保缴费状态，且累计缴费年限男满25年、女20年，实际缴费年限达10年以上的，退休后不再缴纳职工医保费，享受退休人员医保待遇。
到达法定退休年龄的职工医保参保人员缴费年限未达到前款规定的，可以延长缴费年限至符合前款规定。延长期间以每年养老金为基数按照9%的缴费比例缴纳职工医保费，养老金低于省社平工资的60%的，按省社平工资的60%缴费基数执行；也可以退休前最后一个月的缴费基数按照9%的缴费比例一次性补缴至规定年限。退休前最后一个月的缴费基数低于补缴时省社平工资的60%的，按省社平工资的60%缴费基数执行。
职工医保累计缴费年限按视同缴费和实际缴费年限之和确定。视同缴费年限指我市实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。
第十四条职工医保参保人员按规定享受个人账户、统筹待遇。统筹待遇包括门诊、住院统筹待遇。其中门诊统筹待遇包括普通门诊、门诊特检特治、门诊慢性病和门诊特殊病统筹待遇等。
在职职工按规定享受生育待遇，包括生育的医疗费用报销、计划生育手术报销、生育津贴和一次性营养补助。在职职工未就业配偶按规定享受生育的医疗费用报销。
领取失业保险金期间的失业女职工按规定享受生育的医疗费用报销和一次性营养补助；灵活就业人员、退休人员按规定享受生育的医疗费用报销。
第十五条 个人账户主要用于支付职工医保参保人员本人负担的医疗费用，也可用于支付大额医疗费用补助费以及其他符合国家和省规定的相关费用。参保缴费期间的职工医保参保人员个人账户按规定比例划拨，其中一次性退休补缴期间的个人账户不予划拨。
个人账户与统筹待遇、生育待遇等不重复享受。个人账户按照国家有关规定计息，个人帐户的本金和利息归个人所有。职工医保参保人员因终止基本医疗保险关系等原因，经其个人申请可以提取个人账户余额；职工医保参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承。
第十六条职工医保参保人员按以下规定条件享受待遇：
（一）在职职工自缴费当月起享受统筹待遇；参保缴费后发生欠费3个月以内补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇连续享受；欠费超过3个月补缴的，欠费期间不享受统筹待遇。
在职职工缴费当月起享受生育待遇，其中符合国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假的，发生分娩、引流产以及计划生育手术等生育费用处于缴费状态且前后连续缴纳合并后的职工医保费（含合并前生育保险费）满10个月后，享受生育津贴；不足10个月的，继续缴满10个月后享受生育津贴。
（二）灵活就业人员初次参保缴费满6个月后享受统筹待遇、生育待遇。参保缴费后中断缴费在3个月以内补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇、生育待遇连续享受；中断缴费超过3个月续缴的，按照初次参保缴费规定执行。
（三）未达到职工医保规定缴费年限的退休人员在办理职工养老保险退休手续后3个月内续保或一次性补缴的，补缴期间视同连续参保，统筹待遇、生育待遇连续享受；超过3个月的，续保满6个月后享受统筹待遇、生育待遇，一次性补缴从缴费当月起享受统筹待遇、生育待遇。
第十七条 职工医保参保人员应同步参加大额医疗费用补助，并同步缴纳大额医疗费用补助费。因住院发生的超过统筹待遇年度报销限额以上的统筹范围内医疗费用，由大额医疗费用补助基金按规定比例支付。大额医疗费用补助待遇与基本医疗保险待遇同时享受，同步中止。
用人单位和在职职工分别按照每人每月5元的标准缴纳大额医疗费用补助费，职工个人缴纳的大额医疗费用补助费由用人单位代扣代缴；灵活就业人员、退休人员、领取失业保险金期间的失业人员按照每人每月10元的标准缴纳大额医疗费用补助费。灵活就业人员大额医疗费用补助费由个人缴纳，退休人员大额医疗费用补助费由经办机构从其个人账户中代扣代缴，领取失业保险金期间的失业人员大额医疗费用补助费，由失业保险基金支付。
第四章居民医保
第十八条 下列人员按规定参加我市居民医保：
（一）不属于职工医保参保范围的我市户籍居民；
（二）我市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生；
（三）未在外地参加基本医疗保险且在我市长期居住的外地户籍居民。
前款居民医保参保人员合称“参保居民”，其中第（二）项居民医保参保人员简称“大中专学生”。
第十九条 居民医保按自然年度参保，在每年第四季度办理下一年度参保缴费手续。
新生儿在出生之日起3个月内办理年度参保缴费手续。
大中专学生在每年9月底前由所在学校办理下一年的参保缴费手续。
第二十条居民医保基金由个人缴费与政府补助方式筹集，鼓励社会组织给予扶持或资助。参保居民按年缴纳居民医保费。省定重点医疗救助对象、拓展医疗救助对象中的建档立卡低收入人口、二级以上重度残疾人员、计划生育特殊家庭人员等参保居民个人缴费部分由政府按规定补助。
未在规定时间缴纳居民医保费的，可按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助，下同）补缴，其中退役士兵在退役当年、应届大中专毕业生在毕业当年参保等情形的，按个人缴费标准补缴。
第二十一条参保居民按规定享受居民医保统筹待遇。居民医保统筹待遇包括门诊、住院统筹待遇。其中，居民门诊统筹待遇包括普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊病统筹待遇。
参保居民产前检查诊断以及符合国家和省人口与计划生育政策生育的医疗费用按照规定纳入居民医保基金保障范围。
第二十二条 参保居民按照以下规定条件享受待遇：
（一）参保居民在当年第四季度参保缴费，即可享受下一自然年度居民医保待遇。其中大中专新生自开学之日起享受待遇，已参加当地居民医保的除外。新生儿在出生之日起3个月内缴费的，自出生之日起享受待遇。新生儿出生之日起3个月内跨年的，补缴跨年年度个人缴费部分，方可享受跨年年度待遇。
（二）参保居民未在前款规定时间参保缴费，前一年度正常参保缴费的，从补缴次月起享受待遇；前一年度未正常参保缴费以及新参保居民，从缴费当月起，第四月起享受待遇。其中当年出生的新生儿、暂未实现就业的退役士兵以及应届大中专毕业生，自缴费次月起享受待遇。
（三）中断缴费前正常享受职工统筹待遇的参保人员，在中断缴费当月缴纳居民医保费的，自缴费当月起享受待遇。
第五章大病保险
第二十三条 参保人员因门诊特殊病以及住院所发生的除自费费用外的医疗费用，经基本医疗保险基金、大额医疗费用补助基金、公务员医疗补助等报销后的剩余部分，纳入大病保险保障范围。
大病保险保障范围内费用个人自付超过起付标准的部分，由大病保险资金按规定比例报销，不设年度报销限额。
第二十四条参加基本医疗保险人员同步参加大病保险，大病保险待遇与基本医疗保险待遇同时享受，同步中止。参保人员暂不缴纳大病保险费，大病保险资金按照规定标准按年从基本医疗保险基金中划拨。
第六章参保类型转移衔接
第二十五条 符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，参保人员的医疗保险待遇启动后，已缴纳的医疗保险费不予退还。
第二十六条 参保人员流动就业的，其医疗保险关系可按规定办理转移接续手续，其缴费年限累计计算。已享受退休人员职工医保待遇的，医疗保险关系不予转移。
第二十七条 应当参加职工医保的从业人员，按照规定程序参加居民医保的，其参加居民医保的缴费年限可采用补差的办法与职工医保的缴费年限合并计算，补差的年限按实际缴费年限计算。
第七章医药服务管理和费用结算
第二十八条 定点医药机构实行协议管理，我市行政区域内的各类医疗机构和零售药店，自愿为参保人员提供医药服务的，可以向当地经办机构提出，各级经办机构按照规定程序受理，对符合准入条件的择优与相关医疗机构和零售药店签订医保服务协议。
第二十九条 参保人员应持本人社会保障卡等医保凭证在定点医药机构就医、购药，发生的医药费用中属于医保基金支付的部分由经办机构与定点医药机构按规定结算。
第三十条 参保人员在市内定点医疗机构按照双向转诊要求就医的，由下级医疗机构向上级医疗机构转诊，起付标准累积计算；由上级医疗机构向下级医疗机构转诊，不再收取起付标准。
第三十一条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等异地就医，按照国家、省有关规定执行。经办机构可选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构负责转外就医备案管理。符合规定的恶性肿瘤等重大疾病及罕见病参保患者可直接到参保地经办机构办理异地转诊备案手续。
第三十二条参保人员发生意外伤害后，自发生伤害之日起 3天内向参保地经办机构办理备案手续，经办机构核查符合医保支付范围的，按照规定给予报销。
第三十三条参保人员未按规定办理医异地就医、意外伤害等备案的，各类统筹待遇、大病保险待遇等报销比例按照规定标准下降20个百分点执行。
第三十四条符合零星报销范围的费用，应在出院后1年内向参保地经办机构申请零星报销，超过1年申请报销的，按照规定报销标准的50%执行。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。
参保人员患恶性肿瘤晚期维持生命治疗等符合住院条件且生活不能自理，卫生健康部门规定可以设立家庭病房的，经定点医疗机构申请，经办机构审核后参照住院管理。
第三十五条 经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用，实行总额预算下，按病种付费等多元复合式付费方式，保障参保人员基本医疗权益，促进医疗机构健康发展，保障基金安全可持续运行。
市医疗保障行政部门会同市财政等部门根据国家、省市关于医保支付方式改革要求，另行制定完善医保付费办法。
第八章基金管理
第三十六条医疗保险基金实行全市统收统支和市级财政专户管理。各县区的职工医保、居民医保当期基金收入全额及时缴入市级国库，再划转至市级财政专户。各县区财政补助部分应按规定由县区财政部门及时上缴至市级财政专户。
第三十七条 医疗保险基金执行预决算管理制度，全市统收统支、分级核算。全市分为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区等预算责任区，各预算责任区结合本地实际，提出收支计划建议上报。市医保经办机构根据 “以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制年度预算、决算，按规定程序报批后执行。
第三十八条建立预付金制度，市经办机构根据上年度基金月平均支出水平，对各地预拨1-2个月的预付金，用于定点医疗机构基金预付。
经办机构结算医保费用实行全市总额预算、年初预拨、按月预结、年终决算。
第三十九条一个预算年度内，各预算责任区完成年度收支计划且履行医保待遇支付和监管职责的，如当年基金收支相抵出现缺口，经市医疗保障行政部门、市财政部门同意，由基金累计结余补足。基金累计结余不足的，由市医疗保障行政部门会同财政部门根据“以收定支、收支平衡”的原则调整医保政策。各预算责任区未按规定补助到位或未严格执行缴费政策以及未履行医保待遇政策和监管职责等形成的基金收支缺口，由县区政府负责补足或追缴到位。
第四十条 设置基本医疗保险统筹基金运行中长期规划，合理控制基金结余水平。剔除预缴医保费外，职工统筹基金累计结余原则上控制在6－9个月平均支付水平。累计结余超过15个月的，为结余过多状态，低于3个月的，为结余不足状态。居民医保的当年基金结余率超过15％或累计结余超过4个月平均支付水平的为过多状态。连续2年统筹基金累计结余处于过多状态的，通过完善政策、提高待遇水平等途径，控制基金累计结余率。对于统筹基金当期收不抵支的，通过查找原因、改革结算方式、调整待遇政策、强化支出管理等办法，控制费用支出增长，确保基金收支平衡。
第九章附则
第四十一条市医疗保障行政部门会同市财政部门另行制定基本医疗保险和大病保险待遇标准，报市政府批准后执行。
第四十二条 本办法自2021年1月1日起施行。《关于印发宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知》（宿政规发﹝2011﹞8号）同时废止。
附件2
《宿迁市基本医疗保险办法》听证会听证代表报名表
姓名 |
性别 |
联系电话 |
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身份证号码 |
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工作单位及职务 |
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代表类别 |
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