一、政策出台背景
2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的意见》（国办发〔2021〕14号），同年12月28日，省政府办公厅印发《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）。现行“统筹基金管大病、个人账户管小病”的职工基本医保的保障模式，是在当时社会经济发展条件有限的情况下建立的，主要是“集中大部分基金解决群众住院问题，小部分资金解决门诊小病”问题。随着社会经济发展和医疗保障水平的不断提高，个人账户资金存量较大，如部分青壮年参保人个人账户余额超过5万元，而退休和易患病群众余额不足以支付，导致基金使用效率不平衡、个人账户共济保障能力较弱、医疗资源配置调节能力不足的矛盾日益突显，急需补齐门诊共济短板。
二、政策解读
（一）明确门诊共济保障对象。将参加我州职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。
（二）完善个人账户管理。一是改进职工医保个人账户计入办法。按照国家、省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户按我州2022年退休人员基本养老金平均水平的2.8%定额计入。参加单建统筹的参保人员，不建立个人账户。二是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
（三）建立普通门诊统筹制度。普通门诊费用统筹制度覆盖我州职工医保全体参保人员。符合职工医保待遇享受条件的参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入门诊统筹保障。具体待遇保障政策：在一个自然年度内，对符合支付范围的费用累计计算，超过起付线（在职职工200元，退休人员150元）的部分给予比例报销；三级定点医疗机构和定点零售药店统筹基金支付比例50%，二级及以下定点医疗机构支付比例60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点；一个自然年度内，在职人员最高支付限额为2000元、退休人员为2500元。
（四）建立高血压糖尿病门诊用药保障。患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）并采取药物治疗的职工医保参保人纳入门诊用药保障机制保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。无起付线，报销比例为60%，高血压年度支付限额为260元，糖尿病为360元，同时患有以上两种疾病的，年度支付限额为620元。
（五）完善门诊特殊疾病保障功能。 门诊特殊疾病保障按我州城镇职工基本医疗保险管理办法执行，州医疗保障局和州财政局可根据基金承受能力逐步扩大门诊特殊疾病病种。“两病”患者符合门诊特殊疾病认定标准的，按规定纳入门诊特殊疾病管理，执行门诊特殊疾病政策，但不得重复享受待遇。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇管理。
（六）明确门诊共济保障方式。统筹做好职工门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、住院费用支付政策的衔接。参保职工门诊费用按“两病”门诊用药保障或门诊特殊疾病保障、门诊统筹顺序享受相应待遇。已由“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障支付后，属于参保人员个人自负的医疗费用不再纳入门诊统筹支付。
（七）加强管理与监督。一是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围。二是建立对个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，建立健全基金管理内部控制制度。三是建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。四是健全医疗服务监控、分析和考核体系，强化医保定点医药机构服务协议管理，建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理。五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。
三、政策的落地实施
《实施细则》自2023年1月1日起施行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。州级各部门将严格按照州政府要求，健全工作机制，加强组织领导，强化部门协同，做好正面宣传引导，把握正确的舆论导向，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围，妥善处理改革前后的政策衔接，确保政策平稳有序落实落地，参保人员待遇平稳过渡，按期完成各项任务。