问题十四：医保局要求医院：参保人员住院期间医保目录外医疗费用占住院总费用的比例控制在8%以内。这合理吗？
答：根据国家规定，基本医疗保险实行目录管理。以药品为例，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》包含药品 3088种，比2019版药品目录品种增加了16.84%。其中西药部分1333 种，中成药部分 1323 种，能够满足基本医疗用药需求。
《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）规定，定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。医保支付方式改革的目的是发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置。如果不对政策范围外自费医疗费用作一定程度的限制，受医疗专业性太强、信息很不对称等因素影响，将会发生将政策范围内医疗费用转嫁到政策范围外的问题，增加参保人员经济负担，使医保支付方式改革无法达到预期效果。同时，上级文件要求将自费费用控制在8%以内，已经考虑了一些参保人员使用政策范围外医疗项目的特殊需求。
问题十五：公立医院的某些手术病人希望选择质优价高的非集采药品耗材，医保能报销吗？能参照集采价格报销吗？
答：根据国家规定，基本医疗保险实行目录管理，参保人员就医所发生的属于基本医疗保险目录内的药品和医用耗材，可以按照规定报销。根据《江苏省医疗保障局关于落实国家集中采购和使用药品医保支付标准配套措施的通知》（苏医保发〔2019〕128号）以及《江苏省医疗保障局关于进一步完善药品集中采购中选药品和未中选药品医保支付标准有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕40号）的规定，患者使用价格高于医保支付标准的药品，超出医保支付标准的部分由患者自付，医保支付标准以内部分由患者和医保基金按规定比例分担；患者使用不高于医保支付标准的药品，按实际价格由患者和医保基金按规定比例分担。医保支付标准与国家和省组织药品集中采购价协同。一般来讲，中选药品支付标准即为中选药品价格。
除用于急诊抢救外，住院期间患者在院外自费购买药品、医用耗材不能纳入医保报销。